HSC Aviation

29/01/2025

อุบัตินี้ไม่ได้เกิดจาก Human Error โดยธรรมชาติ แต่เกิดจากพฤติกรรมส่วนบุคคล เป็นอุบัติเหตุที่เกิดข้นกับ B-52 Stratofortress ขณะทำการบินโชว์ที่ฐานทัพอากาศ Fairchild ประเทศสหรัฐอเมริกา เมื่อวันที่ 24 มิถุนายน ปี 1994 ครับ เกิดจากทัศนคติที่เป็นอันตราย (Hazardous Attitudes) ที่มีความรู้สึกเป็นฮีโร่เหนือคนอื่น (Macho) ชอบต่อต้านกฏระเบียบ (Anti-Authority) และมีบุคลิกบ้าบิ่น (Daredevil Personality) ของนักบินเอง นำไปสู่การละเมิดกฎการบินอย่างจงใจ (Reckless violation) โดยทำการบินเกินกว่าขีดความสามารถและสมรรถนะของเครื่องบินที่จะสามารถทำได้ โดยบินด้วยความสูงจากพื้น 250 ฟุต (75 เมตร) เลี้ยวมุมลึก 360 องศา รอบหอบังคับการบิน จนความเร็วเครื่องลดลงต่ำกว่าความเร็วล่วงหล่น (Stall speed) ที่มุมเลี้ยวมากกว่า 90 องศา เครื่องจึงได้ตกกระแทกพื้น สาเหตุที่แท้จริงเกิดจากการขาดกำกับดูแล ตรวจสอบและลงโทษอย่างจริงจังจากผู้บริหาร/ผู้บังคับบัญชา (ผบ.กองบิน) กับพฤติกรรมเสี่ยงแบบนี้ที่ทำมานานแล้ว หลังจากเกิดเหตุการณ์ในครั้งนี้ ทางกองทัพอากาศสหรัฐได้นำบทเรียนในครั้งนี้ไปจัดทำหลักสูตรการบริหารทรัพยากรบุคคลทางการบิน (Crew Resource Management : CRM) ในการเสริมสร้างการทำงานร่วมกันและทักษะความเป็นผู้นำ (Leadership) และนำไปสู่การกำหนดมาตรการลงโทษต่อผู้ละเมิดกฏโดยจงใจที่ก่อให้เกิดความเสียหายอย่างรุนแรง (Reckless Violation)

18/01/2024

07/10/2023

Human Factors Skills บางครั้งเราเรียกว่า Crew Resources Management (CRM) skills ซึ่งเป็นทักษะที่ไม่ใช่เชิงเทคนิค (Non-Technical Skills) ที่จำเป็นต่อผู้ปฎิบัติงานในการป้องกันและลดความผิดพลาด (Human error)

12/12/2021

กัปตัน Richard Champion de Crespigny ท่านเคยเป็นกัปตันเครื่อง A380 เที่ยวบินที่ QF32 ของสายการบินแควนตัส ที่เครื่องยนต์ระเบิด แต่ท่านและนักบินท่านอื่น สามารถแก้ไขสถานการณ์และนำเครื่องกลับมาลงจอดที่ท่าอากาศยานชางฮีได้ หลังจากที่ทำการบินขึ้นได้ไม่นาน กัปตัน Richard และลูกทีมได้ใช้ทักษะ Crew Resource Management (CRM) ในการมีภาวะผู้นำ การทำงานเป็นทีม การสื่อสาร การแบ่งงาน การตระหนักรู้ในสถานการณ์ ( SA) และการตัดสินใจที่ดี ทำให้เที่ยวบินนั้นไม่เกิดอุบัติเหตุ เคสนี้เป็นกรณีศึกษาที่ดีมากๆเคสหนึ่งครับ ในการเรียนรู้ CRM และ Resilience

ขอขอบคุณวิดีโอจาก CASA

29/11/2021

เรียนรู้จากอุบัติเหตุทางการบิน ตอนที่ 19
Air France Flight 447

ห่างหายไปนานเลยครับ วันนี้เราจะมาเรียนรู้อุบัติเหตุที่เกิดขึ้นกับสายการบิน Air France เที่ยวบินที่ 447 กันครับ เมื่อวันที่ 31 พฤษภาคม ปี 2009 เวลา 19.29 น. ตามเวลาท้องถิ่น สายการบิน Air France เที่ยวบินที่ 447 เป็นเครื่องบินแบบ Airbus A330-203 พร้อมลูกเรือ 12 คน และผู้โดยสาร 216 คน เดินทางจากสนามบินต้นทางคือสนามบิน Rio De Janeiro ประเทศบราซิล โดยมีจุดหมายปลายทางที่สนามบิน Charles De Gaulle กรุงปารีส ประเทศฝรั่งเศส ประสบอุบัติเหตุตกในมหาสมุทรแอตแลนด์ติก มีผู้เสียชีวิตทั้งหมด อะไรเป็นสาเหตุของการเกิดอุบัติเหตุในครั้งนี้ ในช่วงเวลา 02:10:05 UTC ขณะทำการบินในช่วงการบินระยะทางไกล (Long Haul) ที่ความสูง 38,000 ฟุต นั้น ปรากฏว่ามีน้ำแข็งเกาะ Pilot tube ทำให้ Airspeed อ่านค่าผิดพลาดส่งผลทำให้ระบบการบินอัตโนมัติปลดล็อค (Autopilot disengage) และเครื่องบินไม่อยู่ในสภาวะเสถียร (Unstabilized) ทำให้เครื่องบินเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) ที่ความสูง 35000 ฟุต นักบินผู้ช่วยไม่สามารถแก้ไขได้ กลับดึงคันบังคับเข้าหาตัวอีก ทำให้เครื่องเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) มากขึ้นอีก เครื่องค่อยๆร่วงตกทะเล กัปตันซึ่งไปนอนพักผ่อนกลับเข้ามาในห้องนักบินก็สับสน แก้ไขไม่ทัน เครื่องจึงตกทะเล ตอนที่จอแสดงผลค่าความเร็วอากาศ (Airspeed indicator) อ่านค่าผิดพลาด มันอ่านว่า Overspeed นักบินจึงพยายามลด Speed โดยดึงคันบังคับเข้าหาตัวตลอดเวลา แต่ขณะเดียวกันเครื่องก็เกิดอาการร่วงหล่น (Stall) ซึ่งทั้งการเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) คือ อาการหัวสูง กับ Overspeed คืออาการหัวต่ำ มันเกิดพร้อมกันไม่ได้ แปลว่าจริงๆแล้วเครื่องลำนี้นั้นความเร็วอากาศขาดความเชื่อถือได้ (Airspeed Unreliable) แต่นักบินไม่เข้าใจและตีความผิดพลาด เห็น Overspeed จึงดันคันบังคับมาหลังสุด เพราะต้องการแก้ไขจนเครื่องเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) พอเครื่องเกิดอาการร่วงล่น (Stall) นักบินก็งงว่า เครื่องเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) ได้อย่างไร เพราะตอนฝึกกับทาง Airbus เคยสอนว่าเครื่องไม่มีทางเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) ได้ เพราะมีระบบ Protection อยู่ แต่ตรงนี้สำคัญ ระบบป้องกันการเกิดอาการร่วงหล่น (Stall Protection) จะทำงานได้ก็ต่อเมื่อเครื่องอยู่ในสภาวะ Normal Law เท่านั้น ซึ่ง Normal Law คือ ขณะนั้นทุกระบบของเครื่องบินทำงานปกติ แต่ตอนนั้น Pilot tube โดนน้ำแข็งเกาะจนไม่สามารถคำนวนค่าความเร็วอากาศ (Airspeed) ที่แท้จริงได้ (จึงเกิด Overspeed) และระบบการบินอัตโนมัติปลดล็อค (Autopilot disengage) อาการนี้ทำให้เครื่องไม่ได้อยู่ใน Mode Normal Law กลายเป็น Alternate Law ซึ่ง Alternate Law หมายความว่า ระบบ Protection Loss ไม่สามารถป้องกันการเกิดอาการร่วงหล่น (Stall) ได้ ตรงนี้ก็สำคัญอีกเช่นกัน เพราะตอนฝึกบิน Airbus จะเน้นแต่ว่า เครื่องมีระบบ Protection แต่ไม่บอกว่ามีแค่ใน Normal Law เท่านั้นเพราะอะไร หลังจากเคสนี้ ก็มีเคสของสายการบินแอร์เอเซียอินโดนีเซีย QZ8501 เครื่องเข้าสู่อาการร่วงหล่น (Stall) นักบินแก้ไขไม่ได้ จนตกทะเล เป็นที่สงสัยว่าทำไมนักบินแก้ไขอาการร่วงหล่น (Stall) ไม่ได้ บริษัทผู้ผลิตเครื่องบินทั่วโลก (Boeing และ Airbus) วิเคราะห์หาสาเหตุแล้วพบว่า การแก้ไขการร่วงหล่น (Stall) ของเครื่องบินพาณิชย์ไม่เหมือนกับเครื่องบินเล็กที่ใช้ฝึกนักบิน อาการเกือบตรงกันข้ามกันเลย ดังนั้นจึงพัฒนาหลักสูตร Upset Prevention & Recovery Training ขึ้นมา โดยกำหนดให้นักบินทุกคนต้องฝึกอบรมและฝึกทบทวน (Recurrent) ทุก 6 เดือน ซึ่งหลักสูตรนี้ฝึกเพื่อแก้ไขอาการร่วงหล่น (Stall) ของ Air France 447 และ QZ 8501 ที่เกิดขึ้น อีกปัจจัยหนึ่งคือการบินระยะทางไกล (Long Haul) นักบินจะสลับกันนอนพัก กัปตันจะดูแลในช่วงวิ่งขึ้น (Take off) และร่อนลง (Landing) ในช่วงบินระดับ (Cruise) จึงไปนอนพัก มีนักบินผู้ช่วย (FO) 2 คนบินด้วยกัน แต่คนที่มีชั่วโมงบินสูงกว่าไม่ได้ช่วยหรือแก้ไขอะไรเลย นักบินผู้ช่วย (FO) คนที่มีชั่วโมงน้อยกว่าจะเรียกกัปตันเข้ามาแก้ไขปัญหาช้ามาก เมื่อเกิดเหตุแล้วไม่กล้าปลุกกัปตัน (Lack of Assertiveness) กัปตันเพิ่งตื่นยังขาดการตื่นตัว (Lack of alertness) อยู่ กัปตันมาถึงก็ยังงงว่าเครื่องทั้ง Overspeed และเกิดอาการร่วงหล่น (Stall)ได้อย่างไร เพราะอาการนี้มันเกิดขึ้นพร้อมกันไม่ได้ ประกอบกับความกดดันของเวลา (time pressure) การสร้างการตระหนักรู้ในสถานการณ์ (SA) เป็นไปอย่างยากลำบาก เลยตีความไม่เสร็จ ทำให้ตัดสินใจช้า จึงไม่สามารถแก้ไขสถานการณ์ได้ทัน เครื่องก็ถึงทะเลแล้ว

สิ่งที่ต้องเรียนรู้จากการเกิดอุบัติเหตุในครั้งนี้
- อุบัติเหตุในครั้งนี้เกิดขึ้นในสถานการณ์ใน
ระดับ Knowledge-based ภายใต้
สถานการณ์ที่ใหม่ ไม่คุ้นเคย ไม่มี
Procedure รองรับและไม่เคยมีการ
ฝึกมาก่อน ความผิดพลาดของนักบินจึงเป็น
แบบ Knowledge-based error
- การบริหารทรัพยากรบุคคลทางการบิน
(Crew Resource Management :
CRM) ที่มีประสิทธิผล เช่น การสื่อสาร การ
ประสานงานและการทำงานร่วมกันเป็นทีมที่
ดีจะเป็นมาตรการป้องกัน (Defences) ที่มี
ประสิทธิผลในการตรวจจับและแก้ไขความ
ผิดพลาด (Error Detection and
Recovery) และแก้ไขสภาวะที่ไม่พึง
ประสงค์ (Undesired State) เพื่อลดอุบัติ
การณ์และอุบัติเหตุได้เป็นอย่างดี

ขอขอบคุณข้อมูลจาก กัปตันป๊อบ วัชระ
ขอขอบคุณภาพประกอบจาก bbc.com

23/06/2021

เมื่อ 44 ปี ก่อน สนามบิน Los Rodeos แห่งนี้เคยเกิดอุบัติเหตุทางการบินที่มีความรุนแรงมากที่สุด ที่มีคนชีวิตมากถึง 583 คน นั้นคือการชนกันบนทางวิ่งของเครื่อง B747 ระหว่าง KLM และ PAN AM ภายหลังจากการเกิดอุบัติเหตุในครั้งนั้น อุตสาหกรรมการบินได้มีการตื่นตัว เรียนรู้ แลกเปลี่ยนและพัฒนาด้านความปลอดภัยทางการบินกันอย่างกว้างขวาง เช่น มีการปรับเปลี่ยน Standard Phraseology ในการสื่อสารระหว่าง Pilot-ATC ให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน หรือมีการพัฒนาหลักสูตร Crew Resource Management เกิดขึ้น เป็นต้น ความสูญเสียในอดีตที่เกิดขึ้นย่อมเป็นบทเรียนที่มีคุณค่าในปัจจุบัน สนามบินที่ติดวิวชายทะเลที่สวยงามที่เป็นดั่งสรวงสวรรค์ของนักท่องเที่ยวแห่งนี้ในปัจจุบันมีชื่อว่า สนามบิน Tenerife North บนเกาะ Tenerife ประเทศสเปน

ขอขอบคุณภาพประกอบจาก : Advartis Tenerife Property

30/05/2021

วันนี้เรามาเรียนรู้แนวคิดการบริหารจัดการความผิดพลาด (Error Management) ในระบบงานทางการบินกันครับ ระบบงานทางการบินเป็นการปฏิบัติงานที่ซับซ้อน มีการผสมผสานระหว่างคนกับเทคโนโลยี ที่ผู้ปฏิบัติงานต้องเข้าไปเกี่ยวข้องด้วย เช่น ระบบหรือเทคโนโลยี วิธีการปฏิบัติงาน การทำงานร่วมกันเป็นทีม สภาวะแวดล้อมต่างๆในการปฏิบัติงาน ความผิดพลาดในการปฏิบัติงาน (Human Error) ในด้านการบินส่วนใหญ่เป็นผลมาจากขีดความสามารถและข้อจำกัดของมนุษย์ที่เกิดจากปัจจัยต่างๆในระบบการทำงาน ความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) ที่เกิดขึ้นในด้านการบินนั้นเป็นเรื่องปกติ สามารถเกิดขึ้นได้ตลอดเวลา ซึ่งไม่สามารถที่จะหลีกเลี่ยงได้ จำเป็นต้องยอมรับว่าความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) เป็นส่วนของการปฏิบัติงาน การทำให้ความผิดพลาดของมนุษย์ (Human Error) ลดลงเป็นศูนย์นั้นเป็นสิ่งที่เป็นไปไม่ได้และไม่ใช่เป้าหมายของการบริหารจัดการความผิดพลาด ดังที่ทราบแล้วว่าความผิดพลาดของมนุษย์นั้นเกิดขึ้นได้ตลอดเวลาไม่สามารถที่จะหลีกเลี่ยงได้ แต่เราสามารถที่จะบริหารและจัดการความผิดพลาดเพื่อเรียนรู้ ป้องกัน/ลดความผิดพลาดและลดผลกระทบจากความผิดพลาดได้ หน่วยงานต้องกำหนดและจัดทำระบบในการบริหารและจัดการความผิดพลาด วิเคราะห์หาปัจจัยสาเหตุของความผิดพลาดของมนุษย์ที่จะนำไปสู่ความไม่ปลอดภัย
การบริหารความผิดพลาด (Error Management) คืออะไร ?
การบริหารความผิดพลาดจะหมายถึงการใช้ข้อมูลที่มีอยู่ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับความผิดพลาด วิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุหรือปัจจัยที่ทำให้เกิดความผิดพลาดขึ้นมา กำหนดวิธีการต่างๆมาว่าจะเป็นนโยบาย วิธีการปฏิบัติงาน การฝึกอบรมหรืออื่นๆ ในการลดโอกาสที่จะเกิดความผิดพลาดหรือลดผลกระทบที่จะเกิดขึ้นจากความผิดพลาดนั้น หน่วยงานด้านการบินต้องกำหนดและจัดทำระบบในการบริหารและจัดการความผิดพลาด (Error Management Program) ในการบ่งชี้ความผิดพลาดของมนุษย์ (human error) ที่จะนำไปสู่อุบัติการณ์ (Incident)/อุบัติเหตุ (Accident) วิเคราะห์หาสาเหตุของความผิดพลาดนั้น ซึ่งองค์ประกอบที่สำคัญของระบบการบริหารความผิดพลาด ได้แก่
1. ต้องกำหนดเป้าหมายและวัตถุประสงค์ที่ชัดเจนของการจัดทำ Error Management Program
2. ผู้บริหารต้องเห็นชอบ มุ่งมั่นในการจัดทำ มีการกำหนดผู้รับผิดชอบในการดำเนินระบบ
3. ต้องกำหนดนโยบายที่ชัดเจนในการบริหารความผิดพลาด
4. มีการกำหนดนโยบายที่ชัดเจนที่เกี่ยวข้องกับ Human Error ให้การยอมรับการกระทำที่ผิดพลาดของคน (Human Error) เป็นเรื่องปกติ ที่ไม่ต้องถูกกล่าวโทษ แต่การละเมิดกฎของผู้ปฏิบัติงานที่ทำให้เกิดความเสียหายโดยจงใจเป็นสิ่งที่ไม่สามารถยอมรับได้
5. มีระบบในการรายงานเหตุการณ์ต่างๆ (Incidents Reporting System) กระตุ้นให้ผู้ปฏิบัติงานได้รายงานสิ่งที่ผิดปกติ สภาวะอันตราย (Hazards) จากการปฏิบัติงาน เรียนรู้จากเหตุการณ์เล็กๆ ก่อนเกิดอุบัติเหตุ
6. กระตุ้นให้ผู้ปฏิบัติงานมีส่วนร่วมในการรายงานเหตุการณ์ ความผิดพลาดและต้องไม่มีการบิดบังข้อมูล
7. มีกระบวนการในการสวบสวน เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นพร้อมทั้งกำหนดวิธีการแก้ไขและป้องกัน
8. มีการกำหนดทีม/เจ้าหน้าที่ในการสอบสวนและวิเคราะห์เหตุรวมทั้งการฝึกอบรม
9. ต้องทำการเก็บข้อมูลเพื่อทำการวิเคราะห์ การบริหารความผิดพลาด (Error Management) ต้องทำการเก็บรวบรวมข้อมูล accident/incident เพื่อใช้ทำการวิเคราะห์และประเมินความปลอดภัย วิเคราะห์หาสาเหตุ (Root cause) เพื่อทำการป้องกัน ต้องมีระบบในการรายงานการเกิดอุบัติเหตุ (Occurrence reporting system) การรายงานข้อมูลอาจเป็นแบบสมัครใจ (Voluntary Report) หรือแบบบังคับ (Mandatory report) ข้อมูลความผิดพลาดนั้นอาจจะมาจากการสำรวจ (Survey) หรือความคิดเห็นจากผู้ปฏิบัติงานหรือข้อมูลนั้นอาจจะมาจากการสังเกตุการปฏิบัติงาน (Site Observation)
10. มีการถ่ายทอดให้ผู้ปฏิบัติได้ทราบและเรียนรู้ถึงสาเหตุของความผิดพลาด เรียนรู้จากความผิดพลาดที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงาน เพื่อป้องกันความผิดพลาดที่อาจจะเกิดขึ้นอีกในอนาคต
11. มีการให้การศึกษาและฝึกอบรมแก่เจ้าหน้าที่ที่ดำเนินระบบ Error Management Program
12. มีการใช้ระเบียบการปฏิบัติงานที่เป็นมาตรฐาน (Standard Operating Procedure : SOP) รวมทั้งมีการใช้รายการตรวจสอบ (Checklists) ซึ่งจะช่วยลดความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงานในด้านการบิน
13. สร้างระบบในการควบคุมและป้องกันอุบัติเหตุ (Defences) หลายระดับชั้น เพื่อป้องกัน/ลด ตรวจจับและแก้ไขความผิดพลาด (Human Error) ของผู้ปฏิบัติงานก่อนที่จะนำไปสู่การเกิดการณ์ (Incidents) หรืออุบัติเหตุ (Accidents)
14.บูรณาการ การบริหารความผิดพลาด (Error Management) เข้ากับการดำเนินงานเพื่อป้องกันความผิดพลาดและเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์
15. ให้มีการฝึกอบรมแก่ผู้ปฏิบัติงานในเรื่องของความผิดพลาด (error) และปัจจัยมนุษย์ (human factors) เรียนรู้ถึงขีดความสามารถและข้อจำกัดของ มนุษย์ (Human Capability and Limitation) ปัจจัยที่นำไปสู่การปฏิบัติงานที่ผิดพลาด (Human Error) และส่งผลกระทบต่อความปลอดภัย
16. ให้มีการจัดทำหลักสูตร Threat and Error Management เพื่อป้องกันและลดความผิดพลาดของผู้ปฏิบัติงาน
17. มีการจัดหลักสูตร Crew Resource Management เพื่อลดความผิดพลาด (Human Error) ที่เกิดขึ้นจากการปฏิบัติงานร่วมกันเป็นทีม ลดความผิดพลาดในเรื่องการติดต่อสื่อสาร การประสานงาน การตัดสินใจ

Photo Credit : Skybrary

27/04/2021

อดีตผู้นำสิงค์โปร์ ลี กวน ยู ได้เคยกล่าวไว้ว่า " สิ่งที่น่ากลัวมากที่สุด คือ ความชะล่าใจ เมื่อทุกคน ทุกส่วนงาน รู้สึกว่าผลงานที่ทำนั่นดีอยู่แล้ว เราก็ย่อมที่จะไม่ทุ่มเท ทำงานหนักเพื่อให้งานนั้นดีขึ้นกว่าเดิม " คำพูดนี้เป็นกลายเป็นค่านิยมร่วมของคนสิงค์โปร์ไปแล้ว พิสูจน์ได้จากประเทศสิงค์โปร์ มีการพัฒนาอยู่ตลอดเวลา สิ่งที่ดีอยู่แล้วก็พัฒนาให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง เห็นได้จากสนามบินชางฮี ที่เคยได้รับรางวัลสนามบินที่ดีที่สุดในโลกแล้ว ก็ไม่หยุดนิ่ง แต่ก็ยังพัฒนาให้เกิดสิ่งใหม่และทำให้ดีขึ้นอย่างต่อเนื่อง จนได้รางวัลที่ 1 สนามบินที่ดีที่สุดในโลกติดต่อกันถึง 8 ปี จนถึงปัจจุบัน DNA ของการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง อยู่ในสายเลือดของคนสิงค์โปร์แล้ว ซึ่งเป็น best practices ที่น่าเรียนรู้ แนวคิดของการพัฒนาและปรับปรุงอย่างต่อเนื่องจึงควรเป็นค่านิยมร่วมของทุกคนในหน่วยงานและเป็นวัฒนธรรมองค์กรเพื่อเสริมสร้างอุตสาหกรรมการบินของประเทศเราให้เติบโตและก้าวไกล

Photo Credit : Changi Airport