14/11/2025
MỘT SỰ CỐ THỰC TẾ: HƠI ĐỘC TRONG HẦM HÀNG ĐÃ DẪN ĐẾN TAI NẠN CHÊTD NGƯỜI.
Một tàu chở dầu/hóa chất đang hành trình ballast. Công việc vệ sinh két bắt đầu với công đoạn khử khí (gas freeing), hàng trước đó là benzen. Các két sau đó được tráng bằng nước ngọt và thông gió. Việc kiểm tra khí trong hầm đã được thực hiện, nhưng có vẻ như chỉ đo giới hạn nổ (explosive limit) mà không đo hàm lượng ôxy. Vẫn còn mùi nồng khi thủy thủ boong tập trung gần miệng két để chuẩn bị thực hiện giai đoạn lau dọn cuối cùng của việc vệ sinh két.
Một thủy thủ boong, chỉ đeo mặt nạ lọc, đã vào một trong các két hàng mà không được đồng nghiệp hay cấp trên biết. Khi anh ta đi xuống thang lên xuống, rất có thể đã hít phải đủ hơi benzen để bị mất ý thức. Anh ta ngã xuống đáy két.
Bosun thấy nắp miệng hầm mở, nhìn xuống và phát hiện nạn nhân nằm bất động ở đáy két. Báo động được phát ra và một đội cứu hộ được trang bị bộ thiết bị thở (BA) đã vào két đưa nạn nhân ra. Mặc dù đã được sơ cứu và cho thở ôxy, nạn nhân sau đó được xác nhận đã tử vong.
Cuộc điều tra cho thấy một chuỗi các thất bại về an toàn đã góp phần dẫn đến thảm kịch này. Quy trình trong Hệ thống Quản lý An toàn (SMS) của tàu đã không được tuân thủ, vì việc kiểm tra nồng độ benzen và ôxy trong khí quyển không được thực hiện. Nạn nhân đã vào két mà không được cấp phép đúng quy định, không mang máy đo khí xách tay, và sử dụng một loại mặt nạ lọc không được phê duyệt, hoàn toàn không bảo vệ được trước khí độc hoặc tình trạng thiếu ôxy.
Nguyên nhân gốc rễ không chỉ dừng lại ở hành vi cá nhân mà còn cho thấy các thiếu sót trong quản lý an toàn ở cấp hệ thống. Mặc dù công ty có các quy trình rõ ràng trong SMS, nhưng đã không đảm bảo việc triển khai và giám sát đúng đắn các quy định về vào không gian kín. Công tác huấn luyện an toàn và truyền thông không đầy đủ, đặc biệt liên quan đến rủi ro khi vào các không gian từng chứa hóa chất nguy hiểm như benzen. Cuộc điều tra cũng phát hiện rằng dù nạn nhân có nhiều kinh nghiệm trên tàu chở hóa chất, việc thiếu hướng dẫn vận hành rõ ràng và thiếu văn hóa an toàn đã góp phần dẫn tới quyết định sai lầm của anh ta khi vào két chưa được kiểm tra khí, lại sử dụng thiết bị bảo hộ không phù hợp.
Bài học rút ra:
* Giấy phép vào không gian kín không phải là thủ tục hành chính mang tính hình thức mà là hàng rào an toàn mang tính sống còn. Mọi lần vào không gian kín đều phải được cấp phép đúng quy định, có kiểm tra khí quyển bắt buộc và sử dụng trang bị bảo hộ cá nhân (PPE) thích hợp.
* Trước mọi lần vào két, việc đo khí phải xác nhận mức ôxy an toàn và không còn các chất độc hại. Tất cả nhân viên vào không gian kín phải mang theo máy đo khí xách tay.
* Các trang thiết bị an toàn không phù hợp (ví dụ: mặt nạ lọc dùng trong môi trường có khí độc) phải được loại khỏi sử dụng và kiểm soát chặt chẽ để không còn trên tàu. Chỉ được phép sử dụng bộ thiết bị thở độc lập (SCBA) được phê duyệt trong các môi trường có khả năng nhiễm bẩn hoặc khí độc.
* Công ty phải bảo đảm rằng các quy trình an toàn không chỉ tồn tại trên giấy mà được thực hành thường xuyên, được toàn bộ thuyền viên hiểu rõ (bao gồm cung cấp tài liệu dịch sang ngôn ngữ phù hợp cho các quốc tịch khác nhau), và được giám sát chặt chẽ, định kỳ bởi sỹ quan có đủ năng lực.
===
Seafarer Club đã xem xét và phân tích chi tiết báo cáo sự cố dẫn đến tử vong của thuyền viên trong két hàng (sau khi chở Benzene). Đây là một sự cố bi thảm, phải nhấn mạnh rằng đây là một thất bại hệ thống nghiêm trọng, có thể phòng tránh được và đã vi phạm hàng loạt các quy định quốc tế cốt lõi.
Phân tích này sẽ tập trung vào các điểm không phù hợp (Non-Conformities - NCs) so với các bộ luật và công ước, sau đó xác định các nguyên nhân gốc rễ và các hành động khắc phục bắt buộc.
BÁO CÁO PHÂN TÍCH SỰ CỐ VÀ KHÔNG PHÙ HỢP HỆ THỐNG
1. Phân tích các Vi phạm Trực tiếp (Hành vi Mất an toàn)
Các hành động của thuyền viên và thủy thủ đoàn trên tàu đã vi phạm trực tiếp các quy trình an toàn cơ bản. Tuy nhiên, theo tư duy của Hệ thống Quản lý An toàn (SMS), đây là triệu chứng của một hệ thống giám sát và văn hóa an toàn yếu kém.
a. Vi phạm Quy trình Vào Két/Không gian kín (Enclosed Space Entry):
Nạn nhân vào két hàng mà không có Giấy phép Làm việc (Permit to Work - PTW), không có người canh gác (standby man), và không có sự giám sát.
* Không phù hợp (NC) với:
* IMO Resolution A.1050(27) (Khuyến nghị sửa đổi về việc vào không gian kín trên tàu): Toàn bộ quy trình trong Nghị quyết này đã bị vi phạm, đặc biệt là các mục liên quan đến 'Đánh giá rủi ro', 'Cấp phép vào', 'Người canh gác', và 'Kiểm tra trước khi vào'.
* Bộ luật ISM (ISM Code), Mục 7 (Development of plans for shipboard operations): Quy trình vào không gian kín là một 'hoạt động chủ chốt' (key shipboard operation). Việc không tuân thủ quy trình của SMS (mà SMS bắt buộc phải có quy trình này) là một NC nghiêm trọng.
b. Thất bại trong việc Đo kiểm Khí quyển (Atmosphere Testing):
Báo cáo chỉ rõ việc đo LEL (Giới hạn Nổ dưới) đã được thực hiện, nhưng không đo hàm lượng Oxy (O2) và Khí độc (Benzene).
* Diễn giải: Việc này cho thấy sự hiểu biết sơ sài hoặc cố tình bỏ qua nguy cơ. Trong một không gian kín, nguy cơ thiếu O2 (dưới 20.9%) và nguy cơ ngộ độc (Benzene có giới hạn phơi nhiễm nghề nghiệp - OEL - cực thấp) cũng nguy hiểm không kém nguy cơ cháy nổ. Hơn nữa, mùi nồng nặc là một cảnh báo rõ ràng đã bị phớt lờ.
* Không phù hợp (NC) với:
* SOLAS, Chương XI-1, Quy định 7 (Atmosphere testing instrument for enclosed spaces): Yêu cầu tàu phải mang thiết bị đo khí di động có khả năng đo O2, LEL, H2S và CO. Mặc dù Benzene không được liệt kê ở đây, nhưng quy định này thiết lập yêu cầu tối thiểu.
* Bộ luật IBC (IBC Code), Mục 15.12 (Benzene): Đưa ra các yêu cầu đặc biệt đối với Benzene, nhấn mạnh tính độc hại của nó. Bất kỳ quy trình làm sạch nào sau khi chở hàng này đều phải ưu tiên kiểm tra nồng độ hơi độc.
* IMO Res. A.1050(27), Mục 8 (Testing the atmosphere): Yêu cầu rõ ràng rằng "khí quyển phải được kiểm tra... để xác định nồng độ oxy, hơi dễ cháy, và nồng độ chất độc hại".
c. Sử dụng sai Thiết bị Bảo hộ Cá nhân (PPE):
Nạn nhân chỉ sử dụng "mặt nạ lọc" (filter mask).
* Diễn giải: Mặt nạ lọc (dù là mặt nạ lọc bụi hay lọc hơi) hoàn toàn vô dụng trong môi trường thiếu Oxy và không cung cấp bất kỳ sự bảo vệ nào chống lại nồng độ Benzene cao (có thể gây bất tỉnh gần như ngay lập tức). Trong một không gian kín chưa được kiểm tra sau khi chở hàng độc, thiết bị duy nhất được chấp nhận là Thiết bị Thở tự cấp (Self-Contained Breathing Apparatus - SCBA).
* Không phù hợp (NC) với:
* Bộ luật ISM, Mục 3.2 (Company responsibilities): Công ty phải đảm bảo "tàu được cung cấp... các thiết bị và dụng cụ phù hợp". Việc để một mặt nạ không phù hợp được sử dụng cho công việc này là một thất bại của hệ thống.
* Bộ luật ISM, Mục 6 (Resources and Personnel): Thuyền viên rõ ràng là "không được đào tạo" (6.3) hoặc "không quen thuộc" (6.5) với việc sử dụng PPE chính xác cho rủi ro cụ thể này.
2. Phân tích Nguyên nhân Gốc rễ (Lỗi Hệ thống của Công ty)
Các hành vi mất an toàn trên chỉ là bề nổi. Nguyên nhân gốc rễ thực sự nằm ở sự thất bại của Công ty trong việc triển khai và giám sát Hệ thống Quản lý An toàn (SMS), như được yêu cầu bởi Bộ luật ISM.
a. Không phù hợp Nghiêm trọng (Major Non-conformity) với Bộ luật ISM:
Sự cố này cấu thành một "Không phù hợp Nghiêm trọng" (Major NC) theo định nghĩa của 'ISM Code, Mục 1.1.10', vì nó "gây ra mối đe dọa nghiêm trọng đến sự an toàn của con người... và đòi hỏi hành động khắc phục ngay lập tức".
b. Thất bại trong Triển khai SMS (ISM Code, Mục 1.4):
Công ty đã không đảm bảo rằng SMS được triển khai và duy trì một cách hiệu quả ('ISM Code, Mục 1.4.1' và '1.4.2'). Mặc dù SMS có thể tồn tại trên giấy tờ, nhưng thực tế nó không hoạt động trên tàu này.
c. Thất bại trong Giám sát và Đánh giá (ISM Code, Mục 12):
Hệ thống đánh giá nội bộ của Công ty ('ISM Code, Mục 12.1') rõ ràng đã thất bại trong việc phát hiện ra văn hóa an toàn yếu kém, sự thiếu hụt kiến thức nghiêm trọng và việc không tuân thủ các quy trình quan trọng trên tàu này.
d. Thất bại về Nguồn lực và Đào tạo (ISM Code, Mục 6):
Báo cáo nêu rõ "huấn luyện an toàn và truyền thông không đầy đủ". Điều này vi phạm:
* ISM Code, Mục 6.3: Công ty phải "đảm bảo rằng tất cả thuyền viên... được đào tạo đầy đủ".
* ISM Code, Mục 6.5: Công ty phải "thiết lập các quy trình để đảm bảo rằng thuyền viên mới... được làm quen đầy đủ với nhiệm vụ của họ".
* Công ước STCW, Chương VI (và Bộ luật STCW Phần A): Mọi thuyền viên đều phải trải qua huấn luyện an toàn cơ bản. Sĩ quan boong (quản lý việc làm sạch két) phải có năng lực quản lý các hoạt động nguy hiểm này.
e. Thất bại của Người được Chỉ định (DPA) và Lãnh đạo cấp cao (ISM Code, Mục 4 & 5):
DPA, người có trách nhiệm giám sát SMS ('ISM Code, Mục 4'), và Ban lãnh đạo, người phải xem xét hiệu quả của SMS ('ISM Code, Mục 5.1.5'), đều đã thất bại trong việc đảm bảo hệ thống hoạt động.
3. Kế hoạch Hành động Khắc phục (CAP) - Khuyến nghị
Yêu cầu triển khai ngay lập tức các hành động sau trên toàn bộ đội tàu:
Hành động Ngay lập tức (Immediate Actions):
1. Thông báo An toàn Toàn đội tàu: Gửi ngay lập tức một Thông báo An toàn (Safety Alert/Circular) chi tiết về sự cố này tới tất cả các tàu. Thông báo phải nhấn mạnh các vi phạm cụ thể (vào không gian kín, đo khí, PPE).
2. Ngừng (Stand-down) các Hoạt động Vào Không gian kín: Yêu cầu một buổi "stand-down" an toàn trên tất cả các tàu để rà soát lại quy trình vào không gian kín. Không được phép vào không gian kín (trừ trường hợp khẩn cấp) cho đến khi Thuyền trưởng xác nhận toàn bộ thuyền viên liên quan đã được huấn luyện lại.
Hành động Ngắn hạn (Short-term Actions - trong vòng 3 tháng):
1. Chiến dịch Huấn luyện Tập trung: Phát triển và triển khai một mô-đun huấn luyện bắt buộc (CBT hoặc hội thảo trên tàu) về:
* Nguy cơ của Benzene và các hàng hóa độc hại khác.
* Yêu cầu của IMO Res. A.1050(27) (từng bước một).
* Sử dụng, hiệu chuẩn và hạn chế của thiết bị đo khí (bao gồm cả ống đo chuyên dụng cho Benzene).
* Lựa chọn PPE chính xác (Mặt nạ lọc vs. SCBA).
2. Đánh giá lại Khoảng lưu trữ PPE: Yêu cầu các tàu kiểm tra và loại bỏ ngay lập tức tất cả các mặt nạ lọc/mặt nạ phòng độc không phù hợp khỏi các khu vực có thể xảy ra nhầm lẫn (như lối vào boong, phòng chứa thiết bị cứu hỏa). SCBA phải là lựa chọn mặc định cho các tình huống không chắc chắn.
Hành động Dài hạn (Long-term Actions - trong vòng 12 tháng):
1. Rà soát và Đánh giá lại SMS: Công ty (DPA) phải tiến hành rà soát toàn diện Mục 7 (Shipboard Operations) của SMS, đặc biệt là các quy trình liên quan đến chở hàng hóa chất và làm sạch két.
2. Đánh giá Văn hóa An toàn: Thực hiện các cuộc phỏng vấn/khảo sát giấu tên trên toàn đội tàu để đánh giá văn hóa an toàn thực tế, thay vì chỉ dựa vào các cuộc đánh giá nội bộ theo checklist.
3. Tăng cường Đánh giá Nội bộ: Các Chuyên gia Đánh giá của Công ty (Superintendents/Internal Auditors) phải được chỉ thị tập trung vào việc quan sát thực tế các hoạt động nguy hiểm (như simulasi vào không gian kín) thay vì chỉ kiểm tra giấy tờ (Permit).
4. Kết luận
Sự cố này là một lời cảnh tỉnh đau đớn về hậu quả của việc "tự mãn" (complacency) và sự thất bại trong việc thực thi các quy trình đã được thiết lập. Kinh nghiệm của nạn nhân không thể thay thế cho việc tuân thủ quy trình nghiêm ngặt.
Trách nhiệm cuối cùng thuộc về Công ty trong việc không đảm bảo rằng Hệ thống Quản lý An toàn, được yêu cầu bởi 'Bộ luật ISM, Mục 1.2.2.2', không chỉ tồn tại mà còn được sống và thực hành mỗi ngày.